* שם מלא

* תאריך לידה

* האם אתה סובל או סבלת אי פעם מתסמינים אלה (בעיות לב, לחץ דם גבוה, אפילפסייה מחייבים אשור רופא פרטני להשתתפות בסדנה לשמירה על בריאותך) ניתן לענות על יותר מתשובה אחת

* לנשים בלבד האם את בהריון כעת (אין להשתתף בטבילה מלאה במצב הרייון)* ניתן לענות על תשובה אחת בלבד

* מחלות אוטואימוניות אם כן אלו ניתן לענות על תשובה אחת בלבד

* בעיות אחרות מכל סוג שנראה חשוב שנדע לשמירה על בריאותך או דברים אחרים שחשוב שנדע טרם הסדנה ניתן לענות על תשובה אחת בלבד

* האם הינך סובל ממחלה קבועה (כרונית), או אחרת שאינה נזכרת בשאלות לעיל ועשויה למנוע או להגביל אותך לחשיפה לקור לדעתך? ניתן לענות על תשובה אחת בלבד

* במידת הצורך להתקשר למספר הבא

* מאשר בחתימתי את ההצהרה האישית