* האם הרופא שלך אמר לך שאתה סובל ממחלת לב ? ניתן לענות על תשובה אחת בלבד

* האם אתה חש כאבים בחזה בזמן מנוחה? ניתן לענות על תשובה אחת בלבד

* האם אתה חש כאבים בחזה במהלך פעילויות שיגרה ביום-יום? ניתן לענות על תשובה אחת בלבד

* האם אתה חש כאבים בחזה בזמן שאתה מבצע פעילות גופנית? ניתן לענות על תשובה אחת בלבד

* האם במהלך השנה החולפת איבדת שיווי משקל עקב סחרחורת? סמן לא- אם הסחרחורת נבעה מנשימת יתר (כולל במהלך פעילות גופנית נמרצת). ניתן לענות על תשובה אחת בלבד

* האם במהלך השנה החולפת איבדת את הכרתך? ניתן לענות על תשובה אחת בלבד

* האם רופא אבחן שאתה סובל ממחלת האסתמה ולכן בשלושת החודשים האחרונים נזקקת לטיפול תרופתי? ניתן לענות על תשובה אחת בלבד

* האם רופא אבחן שאתה סובל ממחלת האסתמה ולכן בשלושת החודשים האחרונים סבלת מקוצר נשימה או ציפצופים? ניתן לענות על תשובה אחת בלבד

* האם אחד מבני משפחתך מדרגת קרבה ראשונה נפטר ממחלת לב? ניתן לענות על יותר מתשובה אחת

* האם אחד מבני משפחתך מדרגת קרבה ראשונה נפטר ממוות פתאומי בגיל מוקדם? (לפני גיל 55 אם מדובר בגבר, ולפני גיל 65 אם זו אישה) ניתן לענות על יותר מתשובה אחת

* האם הרופא שלך אמר לך ב-5 השנים האחרונות לבצע פעילות גופנית רק תחת השגחה רפואית? ניתן לענות על תשובה אחת בלבד

* האם הינך סובל ממחלה קבועה (כרונית), שאינה נזכרת בשאלות לעיל ועשויה למנוע או להגביל אותך בביצוע פעילות גופנית? ניתן לענות על תשובה אחת בלבד

* לנשים בהריון-: האם ההריון הזה או כל הריון קודם הוגדר הריון בסיכון? ניתן לענות על תשובה אחת בלבד

* האם אתה מתחת לגיל 18? ניתן לענות על יותר מתשובה אחת