* שם פרטי ומשפחה

* תאריך לידה

* עיסוק

* כתובת (מען)

* דואר אלקטרוני

* טלפון נייד

* מה מביא אותך ליוגה, או לטיפול?

* האם קיבלת בשנה האחרונה או שהינך מקבלת טיפול רפואי או תרופות כלשהן (גם טיפול ברפואה משלימה רלבנטי)? ניתן לענות על תשובה אחת בלבד

* האם עברת בעבר תאונה / ניתוח / אשפוז (אם כן, אנא פרט/י)? ניתן לענות על תשובה אחת בלבד

* האם את/ה חולה במחלה כלשהי, או שידוע לך על בעיה בריאותית כלשהי? ניתן לענות על תשובה אחת בלבד

* האם סבלת בעבר או הינך סובל/ת בהווה ממצבים בשריר-שלד : כאבים, מחלות פרקים או עצמות, דלקות, ראומטיזם, בעיות גב/צוואר, עקמת, בעיית יציבה, פריצת דיסק, סכיאטיקה וכדומה? ניתן לענות על תשובה אחת בלבד

* האם סבלת בעבר או הינך סובל/ת בהווה ממחלות לב וכלי-דם מסוג כלשהו (לחץ-דם גבוה או נמוך במיוחד, הפרעות בקצב הלב, התקף לב, הפרעות בקרישה)? ניתן לענות על תשובה אחת בלבד

* האם סבלת בעבר או הינך סובל/ת מהפרעות במערכת העצבים (הפרעות תנועה ו/או תחושה, נימול, כאבי ראש/מיגרנות, אפילפסיה)? ניתן לענות על תשובה אחת בלבד

* האם את/ה סובל/ת מבעיות אזניים/שיווי משקל/סחרחורות/חולשה? האם את/ה רגיש/ה לתנועה ("מחלת ים" וכדומה)? ניתן לענות על תשובה אחת בלבד

* האם יש לך בעיות נשימה? ניתן לענות על תשובה אחת בלבד

* האם יש לך רגישויות או אלרגיות ידועות? ניתן לענות על תשובה אחת בלבד

* האם את/ה סובל/ת מגלאוקומה או בעיות עיניים אחרות? ניתן לענות על תשובה אחת בלבד

* האם את/ה סובל/ת מהפרעות עיכול (מעי רגיש, קרוהן, קוליטיס, שלשולים, עצירויות, גזים מרובים, טחורים)? ניתן לענות על תשובה אחת בלבד

* האם את/ה סובל/ת ממחלה זיהומית, פצע פתוח או רגישות מיוחדת בעור? ניתן לענות על תשובה אחת בלבד

* האם את/ה סובל/ת מהפרעות שינה? ניתן לענות על תשובה אחת בלבד

* האם את/ה סובל/ת מהפרעה פוסט-טראומטית? ניתן לענות על תשובה אחת בלבד

* האם את/ה מעשן/ת? אם כן, כמה? ניתן לענות על תשובה אחת בלבד

* האם סבלת בעבר או שהינך סובל/ת מבעיות בריאותיות אחרות, שלא תוארו לעיל? ניתן לענות על תשובה אחת בלבד

האם יש משהו ספציפי שמעסיק אותך בתקופה זו באימון היוגה או בתהליכים אחרים בחייך, שהיית רוצה להעמיק את ההתבוננות עליו?

* כמה מילים על אורח-החיים - כיצד נראה היומיום שלך (ישיבה ממושכת? מול מחשב? בטלפון? פעילות פיזית? כל מה שנראה לך רלבנטי)

* האם יש רגישות או חולשה ספציפיות, שחשוב לך שאתייחס אליהן?

* האם חשוב לך שאדע משהו נוסף, או לבקש ממני משהו?

לטיפול וואטסו - האם את/ה בנוח במים?

לנשים - האם את בהריון? אם כן, באיזה שבוע? האם יש משהו שחשוב לך לציין לגבי ההריון?

לנשים - תופעות רבות עשויות להיות מושפעות מאימון היוגה או הטיפול. האם יש משהו נוסף שחשוב לך שאתייחס אליו (למשל בהקשרים של מחזור, טיפולי פריון, סימפטומים הכרוכים בשינויים הורמונאליים, התאוששות אחרי לידה וכדומה)?

* הנני מאשר/ת כי ברור לי שהפרטים הנ"ל חיוניים להתאמת האימון/הטיפול וכי עניתי לשאלות בכנות ובתום-לב; כי תשובותיי הן מלאות, ולא החסרתי מידע רלבנטי. אני מצהיר/ה שהתרגול הוא על אחריותי האישית וכי אתנהל בתואם עם הנחיות השיעור/הטיפול ניתן לענות על תשובה אחת בלבד

* הנני מאשר/ת כי אני מודע/ת לכך שהאימון לא מהווה תחליף זהה לטיפול קונבנציונאלי וכי אין בכוונתי להפסיק טיפול רפואי כלשהו ללא התייעצות עם רופא ניתן לענות על תשובה אחת בלבד

* בתהליך מתמשך, ככל שיהיה שינוי באחד מהפרטים הנ"ל, הנני מתחייב/ת לעדכן בכך בכתב ניתן לענות על תשובה אחת בלבד

* בחתימתי על טופס זה אני מאשר/ת את הפרטים הנ"ל וכי אין מניעה לקיום התרגול ניתן לענות על תשובה אחת בלבד