* האם סבלת בעבר או הינך סובל ממחלות פרקים ועצמות, דלקת פרקים, ראומטיזם, ארטריטיס, בעיות גב / צוואר, פריצת דיסק, סאיטיקה, ספונדיליטיס, לומבגו, אישיאס וכד'? ניתן לענות על תשובה אחת בלבד

* האם סבלת בעבר או הינך סובל ממחלות עיניים, אוזניים וגרון, הפרעות בתפקוד בלוטת התריס, הפרעות ראייה, ליקוי שמיעה, סינוסיטיס? ניתן לענות על תשובה אחת בלבד

* האם סבלת בעבר או הינך סובל ממחלות לב וכלי דם מהסוג כלשהוא ניתן לענות על תשובה אחת בלבד

* האם אתה חש כאבים בחזה בזמן שאתה מבצע פעילות גופנית? ניתן לענות על תשובה אחת בלבד

* האם סבלת בעבר או הינך סובל ממחלות במערכת העיכול כגון: בקע, כיב, שחפת המעיים, בעיות בטן אקוטיות, סרטן במערכת העיכול, אפנדציט וכד'? ניתן לענות על תשובה אחת בלבד

* האם עברת בעבר ניתוחים כלשהם או יעצו לך לעשות ניתוח? ניתן לענות על תשובה אחת בלבד

לנשים בלבד: האם את סובלת מאנדומטריוזיס? ניתן לענות על תשובה אחת בלבד

* האם סבלת בעבר או הינך סובל ממחלות מערכת העצבים והמוח, אירוע מוחי, שיתוקים, הפרעות תנועה ו/או תחושה, סחרחורת, התעלפויות, כאבי ראש כרוניים, אפילפסיה, הפרעות נפשיות? ניתן לענות על תשובה אחת בלבד

* האם הינך סובל ממחלה קבועה (כרונית) ועשויה למנוע או להגביל אותך בביצוע פעילות גופנית? ניתן לענות על תשובה אחת בלבד

האם את בהריון? ניתן לענות על תשובה אחת בלבד

לנשים בהריון-: האם ההריון הזה או כל הריון קודם הוגדר הריון בסיכון? ניתן לענות על תשובה אחת בלבד

* האם עברת טיפולים בהקרנות, טיפולים כימיים או רדיואקטיביים? ניתן לענות על תשובה אחת בלבד

האם את אחרי לידה? נשמח לשמוע איך המרגש? והאם יש דברים שכדאי שנדע?

נא לציין בעיות רפואיות / כאבים / פציעות בעבר/בהווה (אם יש)