* האם הנך חש/ה כאבים בחזה במהלך פעילויות שיגרה ביום-יום/ בזמן מנוחה/ בזמן פעילות גופנית??? ניתן לענות על תשובה אחת בלבד

* האם במהלך השנה החולפת איבדת שיווי משקל עקב סחרחורת? סמן/י לא- אם הסחרחורת נבעה מנשימת יתר (כולל במהלך פעילות גופנית נמרצת). ניתן לענות על תשובה אחת בלבד

* האם במהלך השנה החולפת איבדת את הכרתך? ניתן לענות על תשובה אחת בלבד

* האם רופא אבחן שהנך סובל ממחלת האסתמה ולכן בשלושת החודשים האחרונים נזקקת לטיפול תרופתי? ניתן לענות על תשובה אחת בלבד

* האם הרופא שלך אמר לך ב-5 השנים האחרונות לבצע פעילות גופנית רק תחת השגחה רפואית? ניתן לענות על תשובה אחת בלבד

* האם את/ה סובל/ת מכאבי גב? ניתן לענות על תשובה אחת בלבד

* האם את/ה סובל/ת מכאבי ראש / מיגרנה , כאבי צוואר? ניתן לענות על תשובה אחת בלבד

* האם סבלת משברים בעצמות או שהנך סובל/ת מאוסטאופורוזיס/אוסטאופניה? ניתן לענות על תשובה אחת בלבד

* האם את/ה סובל/ת מבעיות במערכת השרירים? ניתן לענות על תשובה אחת בלבד

* האם את/ה מטופל/ת בפיזיותרפיה? ניתן לענות על תשובה אחת בלבד

* האם הנך סובל/ת מכאבי ברכיים/ כתפיים או מפרקים אחרים? ניתן לענות על תשובה אחת בלבד

* האם את/ה סובל/ת מלחץ דם? ניתן לענות על תשובה אחת בלבד

* האם הנך בהריון? (במידה וכן אנא צייני באיזה שבוע) ניתן לענות על תשובה אחת בלבד

לנשים בהריון : האם ההריון הזה או כל הריון קודם הוגדר הריון בסיכון? ניתן לענות על תשובה אחת בלבד

* האם הנך סובל ממחלה קבועה (כרונית), שאינה נזכרת בשאלות לעיל ועשויה למנוע או להגביל אותך בביצוע פעילות גופנית? ניתן לענות על תשובה אחת בלבד