letts

פרטי הלקוח

שלח SMS לאימות

בדוק אימות

ממלא עבור עצמי

ממלא עבור קטין

אימייל

מין

זכר

נקבה

אחר

תאריך לידה

טופס הצהרת בריאות

חלק א' שאלון רפואי: אנא קרא את השאלות להלן בצורה יסודית וענה על כל שאלה בכנות באמצעות סימון במשבצת המתאימה. (האמור בשאלון מנוסח בלשון זכר מטעמי נוחות, אך הוא מיועד גם לנקבה).

* האם סבלת בעבר או הינך סובל ממחלות פרקים ועצמות, דלקת פרקים, ראומטיזם, ארטריטיס, בעיות גב / צוואר, פריצת דיסק, סאיטיקה, ספונדיליטיס, לומבגו, אישיאס וכד'?

לא

כן

* האם סבלת בעבר או הינך סובל ממחלות עיניים, אוזניים וגרון, הפרעות בתפקוד בלוטת התריס, הפרעות ראייה, ליקוי שמיעה, סינוסיטיס?

לא

כן

* האם סבלת בעבר או הינך סובל ממחלות לב וכלי דם מהסוג כלשהוא

לא

כן

* האם אתה חש כאבים בחזה בזמן שאתה מבצע פעילות גופנית?

לא

כן

* האם סבלת בעבר או הינך סובל ממחלות במערכת העיכול כגון: בקע, כיב, שחפת המעיים, בעיות בטן אקוטיות, סרטן במערכת העיכול, אפנדציט וכד'?

לא

כן

* האם עברת בעבר ניתוחים כלשהם או יעצו לך לעשות ניתוח?

לא

כן

לנשים בלבד: האם את סובלת מאנדומטריוזיס?

לא

כן

* האם סבלת בעבר או הינך סובל ממחלות מערכת העצבים והמוח, אירוע מוחי, שיתוקים, הפרעות תנועה ו/או תחושה, סחרחורת, התעלפויות, כאבי ראש כרוניים, אפילפסיה, הפרעות נפשיות?

לא

כן

* האם הינך סובל ממחלה קבועה (כרונית) ועשויה למנוע או להגביל אותך בביצוע פעילות גופנית?

לא

כן

האם את בהריון?

כן

לא

לנשים בהריון-: האם ההריון הזה או כל הריון קודם הוגדר הריון בסיכון?

לא

כן

* האם עברת טיפולים בהקרנות, טיפולים כימיים או רדיואקטיביים?

כן

לא

האם את אחרי לידה? נשמח לשמוע איך המרגש? והאם יש דברים שכדאי שנדע?

נא לציין בעיות רפואיות / כאבים / פציעות בעבר/בהווה (אם יש)

הצהרה:

1. ידוע לי כי התרגול כרוך במאמץ פיזי. אני מצהיר/ה כי מצב בריאותי תקין, טוב וכשיר לפעילות המתקיימת.
2. אני מתחייב/ת להודיע על כל שינוי במצבי הבריאותי / גופני וביחס לכל האמור לעיל.
3. הנני מצהיר/ה כי אני במצב פיזי טוב וכי אינני סובל/ת מבעיות רפואיות העלולות להתעורר כתוצאה מפעילות בשיעור וכי אני מסוגל/ת לעסוק באימון אקטיבי או פאסיבי וכי אימון כאמור לא יפגע בבריאותי, בטחוני, נוחיותי או מצבי הפיזי .

חלק ג': הצהרה
אני, החתומ/ה מטה, מצהיר/ה כי קראתי והבנתי את כל השאלון הרפואי בטופס זה ומילאתי אותו בעצמי.
אני מצהיר/ה כי מסרתי ידיעות מלאות ונכונות אודות מצבי הרפואי בעבר ובהווה לפי השאלות שנשאלתי בשאלון האמור.

נקה חתימה

יש לענות על כל שאלות החובה

תשלום

שיעור יחיד - התנסות(1) - 7 ימים

₪80

קופון

₪-0

מחיר לאחר הנחת קופון

₪0

ריבית (%0)

₪0

+ קופון

בדוק בטל

בחר אמצעי תשלום

כרטיס אשראי

אפשרויות תשלום

כמות תשלומים

* החיוב יתבצע עבור התשלום הראשון ובכל חודש לאחר מכן יתבצע חיוב נוסף

בחר

סה״כ לתשלום

₪80

סיכום הזמנה

Studio Namiste

שיעור יחיד

הפעולה בוצעה בהצלחה

בחר אמצעי תשלום

הפעולה בוצעה בהצלחה